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NDAA & TRICARE Prime: Your Questions Answered

There is a lot of confusion about how recommended changes to the National Defense Authorization Act (NDAA) may impact urgent care for TRICARE Prime beneficiaries. We, too, were confused. So, we thought we’d try to clear a few things up:

Question: Will the proposed changes to the NDAA prevent TRICARE Prime beneficiaries from using urgent care more than four times per year?

Answer: NO! The current system requires TRICARE Prime beneficiaries to see their PCM (or other Military Treatment Facility (MTF) providers) for urgent care or get a referral for urgent care. The proposed change (page 177) to the NDAA would allow TRICARE Prime beneficiaries to use urgent care without a referral four times, and as many times as needed with a referral.

To reiterate, if this change moves forward …

  • You will still be able to go to urgent care as many times as you need with a referral
  • You can go to urgent care up to four times per year without a referral

This change does not impact visits to the emergency room, however, it is intended to make it easier for families using TRICARE Prime to get the care they need without going to the emergency room.

Reminder: You should always contact your PCM, and if you need urgent care, you should always try to get a referral.

 Question: When should I go to the ER versus when should I go to my PCM or urgent care?

 Answer: It can be confusing, but it’s important that you try to get the right type of care. Here are a few suggestions:

Emergency Room

If you need emergency care, call 911 or go to the emergency room. Just make sure to contact your primary care manager within 24 hours after receiving emergency care. Here are a few examples of what may classify as an emergency from the TRICARE website:

  • No pulse
  • Severe bleeding
  • Spinal cord or back injury
  • Chest pain
  • Severe eye injury
  • Broken bone
  • Inability to breathe

Urgent Care

Here are a few examples from TRICARE of when you might use urgent care:

  • Minor cuts
  • Migraine headache
  • Urinary tract infection
  • Sprain
  • Earache
  • Rising fever

Question: So, I don’t need to go to the ER but I do need to be seen by a doctor and my PCM is unavailable or the MTF is closed. What should I do?

Answer: In those instances you should call the Nurse Advice Line (NAL) at 1(800) 874-2273 and select option 1, which is available 24/7. When you call the Nurse Advice Line you’ll be connected to a registered nurse who will help you:

  • Determine what kind of medical care you need;
  • If the registered nurse feels you are in need of urgent care and there are no MTF options available, he or she will help you schedule an appointment at an urgent care facility;
  • Ensure your information gets to your primary care manager and the MTF to ensure payment for your urgent care visit.

*If you receive a bill in error because the MTF forgot to authorize urgent care, take the bill to the MTF. Once the MTF verifies the Nurse Advice Line RN recommended urgent care (the Nurse Advice Line patient portal is accurate in “real time” and all calls are documented and recorded), then the MTF will authorize retroactive payment.

The Nurse Advice Line can be an extremely valuable resource when seeking care outside of your primary care manager’s office hours.

Recap:

Urgent Care: You should always try to get a referral if you can’t see your PCM.

Emergency Room: You must contact your primary care manager after a visit to the emergency room.

*The urgent care authorization change does not apply to TRICARE Standard.

*The Nurse Advice Line may not have Spanish speaking first responders. If you cannot get a hold of your PCM for a referral, call your TRICARE region directly to speak to someone in Spanish.

 

NDAA & TRICARE Prime: Respuestas a tus preguntas

Hay mucha confusión acerca de cómo cambios recomendados a la Ley de Autorización de Defensa Nacional (NDAA) puede afectar atención urgente a los beneficiarios de TRICARE Prime. Nosotros, también estábamos confundidos. Por lo tanto, vamos a tratar de aclarar algunos puntos:

Pregunta: ¿Los cambios propuestos en el NDAA evita que los beneficiarios de TRICARE Prime utilicen atención urgente más de cuatro veces al año?

Respuesta: NO. El actual Sistema requiere que beneficiarios de Tricare Prime vean sus PCM (u otro proveedor de un MTF) para cuidado de urgencia o recibir un referido para cuidado de urgencia.

El cambio propuesto (página 177) para el NDAA permitiría que los beneficiarios de TRICARE Prime utilicen clínicas de urgencia hasta cuatro veces sin referido y todas las veces necesarias con referido.

Para reiterar, si este cambio es aprobado,

  • Usted podrá ir a una clínica de atención urgente tantas veces como lo necesite con un referido
  • Usted puede ir una clínica de atención de urgencia hasta cuatro veces al año sin referido

Este cambio no tiene ningún efecto las visitas a la sala de emergencias, sin embargo, se tiene la intención de que sea más fácil para las familias con TRICARE Prime para obtener la atención que necesitan sin tener que ir a la sala de emergencias.

Recuerde: Usted debe ponerse en contacto con su PCM, y si necesita atención urgente, usted siempre debe tratar de conseguir un referido primero a las clínicas de urgencias.

Pregunta: ¿Cuándo debo ir a la sala de urgencias, mi PCM o clínica de urgencia?

Respuesta: puede ser confuso, pero es importante tratar de conseguir el tipo adecuado de atención. Aquí están algunas sugerencias:

Sala de Emergencias – Si usted necesita cuidados de emergencia, llame al 911 o vaya a la sala de emergencias. Sólo asegúrese de ponerse en contacto con el administrador de atención primaria dentro de 24 horas después de recibir atención médica de urgencia.

A continuación, se muestran algunos ejemplos de lo que podrá clasificar como una emergencia de TRICARE:

  • sin pulso
  • hemorragia severa o de la médula espinal lesiones en la espalda
  • dolor en el pecho
  • graves lesiones en los ojos
  • hueso roto
  • incapacidad para respirar

Atención urgente – A continuación, se indican algunos ejemplos de TRICARE de cuándo se podría utilizar atención urgente:

  • pequeños cortes
  • dolor de cabeza tipo migraña
  • infección del tracto urinario
  • torcedura de algún hueso
  • Dolor
  • Aumento de fiebre

Pregunta: Si no necesito ir al ER, pero necesito ver a mi PCM y mi PCM no está disponible o el MTF está cerrado. ¿Qué debo hacer?

Respuesta: En estos casos debe llamar a la línea de asesoramiento (NAL) al 1 (800) 874-2273 y seleccione la opción 1, que está disponible 24/7. Cuando usted llame a la línea de asesoramiento, se conectará a una enfermera registrada que le ayudará a:

  • Determinar qué tipo de atención médica usted necesita;
  • Si la enfermera siente que necesita atención urgente y no hay opciones disponibles, él o ella le ayudará a programar una cita en un centro de atención urgente;
  • Asegúrese de que la información llegue a su PCM y al MTF para asegurar el pago de su atención médica urgente.

* Si usted recibe una factura por error porque el MTF olvido de autorizar su cuidado de urgencias, por favor lleve esa facture al MTF. Una vez que el MTF verifique que usted fue recomendado y referido a la clínica de urgencia por la enfermera consejera, entonces el MTF autorizara el pago a esa factura. (Todas las llamadas en la línea de la enfermera consejera son documentadas y grabadas)

La enfermera consejera en línea puede ser un recurso sumamente valioso cuando se busca atención médica fuera de las horas de trabajo de su PCM o MTF.

Resumen:

Atención urgente: siempre se debe tratar de conseguir un referido, si no puede ver a su PCM.

Sala de Emergencias: debe ponerse en contacto con su PCM después de una visita a la sala de emergencias.

* Este cambio no se aplica a TRICARE Standard.

* La enfermera consejera en línea puede que no tenga la facilidad para hablar Español. Si no puede ponerse en contacto con su PCM para un referido a un centro de urgencias, llame a su región de TRICARE directamente para hablar con alguien en español.

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